Autor: walter

O QUE É O CÂNCER DO INTESTINO?

O câncer do intestino grosso, chamado também de tumor do cólon e do reto ou colorretal, é uma doença que pode ser evitada. Trata-se de um dos tumores mais freqüentes entre homens e mulheres no mundo ocidental. 

É o quinto câncer mais diagnosticado no Brasil, e o segundo na região sudeste. Quando descoberto tardiamente pode ser fatal. Quase metade dos pacientes com este câncer ainda morre em menos de 5 anos após tratamento. Por isso é tão importante a sua detecção precoce, quando a possibilidade de cura é grande. Quando detectado no começo, a sobrevida ultrapassa 90%.

Dados da estimativa do Inca (Instituto Nacional de Câncer) revelam que em termos de incidência, o câncer de cólon e reto configura-se como a terceira causa mais comum de câncer no mundo em ambos os sexos e a segunda causa em países desenvolvidos.

Cerca de 9,4%, equivalendo a um milhão de casos novos, de todos os cânceres são de cólon e reto. Os padrões geográficos são bem similares entre homens e mulheres; porém, o câncer de reto é cerca de 20% a 50% maior em homens na maioria das populações. A sobrevida para esse tipo de doença é considerada boa, se o problema for diagnosticado em estádio inicial. A sobrevida média global em cinco anos se encontra em torno de 55% nos países desenvolvidos e 40% para países em desenvolvimento. Esse prognóstico faz com que o câncer de cólon e reto seja o segundo tipo de câncer mais prevalente em todo o mundo, com aproximadamente 2,4 milhões de pessoas vivas diagnosticadas, ficando atrás somente do câncer de mama em mulheres.

A história familiar de câncer de cólon e reto e a predisposição genética ao desenvolvimento de doenças crônicas do intestino configuram-se como o mais importante fator de risco para o desenvolvimento desse tipo de doença. Além disso, uma dieta baseada em gorduras animais, baixa ingestão de frutas, vegetais e cereais; assim como, consumo excessivo de álcool e tabagismo, são fatores de risco para o aparecimento da doença. A idade também é considerada um fator de risco, uma vez que tanto a incidência como a mortalidade elevam-se com o aumento da idade. A prática de atividade física regular está associada a um baixo risco de desenvolvimento do câncer de cólon e reto.

A detecção precoce de pólipos adenomatosos colorretais (precursores do câncer de cólon e reto) e de cânceres localizados é possível pela pesquisa de sangue oculto nas fezes e através de métodos endoscópicos. 

O QUE SÃO PÓLIPOS?

Pólipos são lesões benignas que se desenvolvem na mucosa do intestino grosso de algumas pessoas. Geralmente, não causam sintomas, e só são descobertos quando é realizado exame de colonoscopia ou Rx do intestino (chamado de enema opaco). Através da colonoscopia, o pólipo pode ser retirado e examinado para saber se já se transformou em câncer.

Qualquer pessoa pode ter pólipos ao longo da vida. Os jovens podem ter pólipos também e muitas vezes estes estão associados a doenças genéticas.

Mesmo em países com recursos abundantes, como os EUA, têm-se encontrado dificuldades na realização de avaliação diagnóstica por exames endoscópicos em pacientes com presença de sangue oculto nas fezes, impossibilitando a implantação de rastreamento populacional. O objetivo dessa estratégia não é diagnosticar mais pólipos ou mais lesões planas, mas sim diminuir a incidência e a mortalidade por esse tipo de câncer na população-alvo.

Em alguns pacientes portadores de alterações genéticas, o câncer pode ocorrer antes dos 50 anos. O sexo feminino é discretamente mais afetado do que o masculino. O melhor prognóstico do câncer de intestino grosso está relacionado à prevenção e ao seu diagnóstico em fases iniciais. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer são a dieta rica em gorduras e pobre em substâncias com fibras, a falta de exercícios físicos, obesidade e o tabagismo. Sendo assim, os hábitos que previnem o surgimento do câncer são uma dieta pobre em gordura e rica em frutas, verduras e cereais, o abandono do tabagismo, a realização regular de exercícios físicos e a manutenção do peso ideal.

Outro fator de risco para o câncer de intestino são a história familiar deste tipo de câncer, principalmente de parentes próximos, como avós, pais, tios, primos de 1º grau e irmãos. O desenvolvimento deste tipo de câncer ocorre de duas formas: através do surgimento de lesões pré-malignas conhecidas como pólipos intestinais, ou através de alterações genéticas e hereditárias.

Aproximadamente 15% dos tumores malignos do intestino grosso estão relacionados à hereditariedade, ou seja, estão presentes em pessoas com alterações genéticas, e são mais comuns em pacientes abaixo dos 50 anos. As duas doenças mais comuns são a polipose adenomatosa familiar (PAF) e o câncer colorretal hereditário não polipóide (HNPCC). A polipose adenomatosa familiar se caracteriza pelo surgimento de milhares de pólipos pré-malignos no intestino grosso devido a um erro genético. Como estes pólipos surgem na infância e adolescência, a chance de um dos pólipos se tornar um tumor de intestino durante a vida do paciente é de 100%. Devido a isto, estes pacientes devem ser submetidos à retirada de todo intestino grosso como forma de prevenção ao câncer.

O QUE É HÉRNIA?

Das doenças tratadas através de operação, a hérnia da parede abdominal é a mais comum. Um em cada oito homens terá uma hérnia em algum momento da sua vida. A hérnia consiste na saída de um órgão ou parte de um órgão contido na cavidade abdominal através de um orifício natural ou adquirido. Os órgãos internos do abdome (fígado, estômago, intestinos, bexiga e ovários) estão protegidos pela parede abdominal, formada por músculos, que possuem áreas mais fracas, como aquelas onde foram realizadas incisões cirúrgicas e os chamados orifícios naturais, tais    como umbigo e virilha. 

COMO APARECE?

Como os orifícios naturais são áreas geralmente mais fracas, qualquer esforço pode forçar a passagem de um órgão (normalmente os intestinos, pois são mais móveis) de dentro da barriga para fora, ficando protegido apenas pela pele. As seguintes atividades podem contribuir para o surgimento de uma hérnia:

* Levantamento abrupto de objetos pesados do chão;

* Esforço de tosse ou vômito severo;

* Parto normal;

* Esforço durante a evacuação intestinal (prisão de ventre ou constipação crônica) obesidade;

* Condições congênitas; Processo de envelhecimento natural.

QUAIS SÃO OS SINTOMAS?

As hérnias produzem uma variedade de sinais e sintomas diferentes, existindo diversas doenças que possuem características semelhantes, o que exige sempre uma avaliação médica para esclarecimento do diagnóstico. Um abaulamento ou “caroço” na pele da região da virilha ou face interna da coxa (hérnias inguinais e femorais) ou próximo ao umbigo (hérnia umbilical), que desaparece quando se deita e surge novamente quando se levanta, é o sinal mais comum. O tamanho é variável. 

As hérnias podem causar também desconforto, como sensação de “queimação” ou “formigamento”, ou dor, quando algum esforço físico é realizado (tosse, ginástica, pegar objetos pesados, etc). Nos homens, a dor de uma hérnia inguinal pode até irradiar para os testículos.

As pessoas com hérnias de tamanho moderado podem ter uma vida normal durante anos sem tratamento, embora a realização de atividade física seja limitada. No entanto, caso você tenha hérnia, ou conheça alguém que tenha, procure ou oriente-a a procurar um médico.

ATENÇÃO: Dor forte, intensa, com inchaço pronunciado e súbito seguido ou não de náuseas ou vômitos, com parada de eliminação de gases ou fezes são sintomas de uma hérnia complicada, chamada de encarcerada, com ou sem estrangulamento.

É um quadro grave e que ameaça a vida da pessoa. Requer tratamento cirúrgico de emergência.

COMO É TRATADA?

O único tratamento efetivo para as hérnias da parede abdominal é o operatório. O uso de “fundas”, cintas, repouso e restrição da atividade física são métodos paliativos, que retardam o tratamento efetivo, e agravam a hérnia. Em todo o mundo, são tratadas mais de um milhão de hérnias todos os anos.

O tratamento operatório da hérnia é simples e eficaz. O paciente operado de hérnia da região da virilha pode retornar às suas atividades habituais em apenas dois dias e ser capaz de realizar qualquer tipo de esforço físico já a partir do quarto dia de operado, dependendo da técnica utilizada e da recuperação individual de cada um. Assim, você não terá que se ausentar por muito tempo de suas obrigações.

As hérnias da região do umbigo podem ser tratadas até mesmo com anestesia local, dependendo da idade do paciente e da experiência do cirurgião com o método. A internação e a alta normalmente se dão no mesmo dia. A hérnia incisional necessita de um período de internação maior (dois a quatro dias), pois se trata de hérnia complexa, com tratamento cirúrgico específico.

O tipo de anestesia depende do tamanho e da localização da hérnia.

Para as hérnias da região da virilha, inguinal e femoral, existem duas alternativas cirúrgicas:

1) Cirurgia vídeo-laparoscópica;

2) Cirurgia convencional ou “aberta”.

Lembre-se: apenas um cirurgião qualificado pode determinar qual a melhor opção operatória para o seu caso.

Caracterizada pelo cansaço emocional, despersonalização e baixa realização pessoal, a síndrome de burnout, que atinge principalmente médicos, enfermeiros, profissionais de saúde em geral e professores, retrata um indivíduo que lida com o público e que se mostra desmotivado, pouco compreensivo e com tratamento distante e desumanizado para com os pacientes, culpando-os dos problemas pelos quais estão passando. Com objetivo de auxiliar a prevenção de problemas decorrentes dessa situação, pesquisadores da Universidade do Sul de Santa Catarina se propuseram a determinar a prevalência da síndrome entre 151 trabalhadores de um serviço de enfermagem de um hospital de grande porte de Santa Catarina. Os resultados, publicados na última edição da revista Cadernos de Saúde Pública da Fiocruz, apontaram uma prevalência de 35,7% da doença.

“Poucas foram pesquisas no Brasil que procuravam investigar os problemas de saúde que esses trabalhadores enfrentam, associando-os com características dessa enfermidade”, afirmam os pesquisadores. “O perfil padrão do trabalhador com Burnout encontrado pela pesquisa foi: cargo técnico de enfermagem, sexo feminino, entre 26 e 35 anos, casado, sem filhos e com mais de cinco anos de profissão”. 

Segundo os pesquisadores, os locais de trabalho que concentraram maior número de trabalhadores com a doença foram os setores agrupados (42%), a UTI (25,9%) e a UTI Neonatal (18,5%). “Salientamos que mais da metade dos trabalhadores entrevistados assinalou nível de cansaço emocional baixo e 50% assinalaram níveis de realização pessoal altos”, comentam os estudiosos. “Apesar disso, a prevalência da síndrome de burnout encontrada entre os trabalhadores pesquisados foi relativamente alta, uma vez que mais de um terço deles apresentou pelo menos uma dimensão da síndrome em níveis críticos”.

Os pesquisadores ainda destacam que a associação da síndrome com o tempo de profissão (mais de cinco anos) sugere que a exposição prolongada a condições de trabalho estressantes e subvalorizadas pode estar relacionada ao surgimento e ao agravamento de sintomas. “A pesquisa, ao indicar o sofrimento psíquico a que está submetido um grupo de trabalhadores da saúde, explicita condições de trabalho que devem ser investigadas de forma mais consistente em busca de respostas que possam contribuir para a prevenção de novos casos, a recuperação dos já acometidos e, principalmente, a promoção de condições de vida e trabalho que garantam a saúde física e mental de todos os trabalhadores de saúde de forma permanente”.

O QUE É?

Pedra ou cálculo na vesícula é uma doença bastante comum. Cera de 10% das pessoas tem pedra (cálculo) na vesícula. Mais de 10 milhões de brasileiros tem esse tipo de problema. Qualquer pessoa pode ter pedras na vesícula, mas algumas têm maior possibilidade, como:

– Idade. Apesar de esta doença poder acometer até crianças, ela aumenta com a idade e é mais comum nos adultos e idosos.

– Mulher. As pedras da vesícula são mais comuns nas mulheres do que nos homes, principalmente nas que já ficaram grávidas.

– Obesidade. Quanto mais gordo, maior a possibilidade de ter pedra na vesícula. Entretanto, os magros também podem ter cálculos.

– Hereditariedade. As pessoas que têm familiares com cálculos possuem mais chance de ter esta doença do que os que não têm.

COMO A PEDRA (CÁLCULO) É FORMADA

A bile é produzida no fígado e é eliminada no intestino. A bile ajuda na digestão de alimentos gordurosos. Ela contém várias substâncias, entre as quais colesterol e pigmentos. Quando algumas dessas substâncias aumentam em quantidade na bile, elas podem se depositar na vesícula. Com o passar do tempo (dias, meses e anos), estes depósitos se unem e formam pedras.

Outros locais do organismo, como o rim, bexiga e o canal da saliva e o da lágrima também podem formar pedras. Mas, as pedras desses locais são diferentes das pedras da vesícula.

A seriografia usa raios-x para diagnosticar problemas no esôfago, estômago e duodeno (a primeira porção do intestino delgado). Pode mostrar obstruções, lesões elevadas, úlceras ou um problema no funcionamento do órgão.

Durante o procedimento, é dado bário para o paciente beber – um líquido espesso e esbranquiçado semelhante a um milk-shake. O bário reveste as paredes do esôfago, estômago e duodeno, permitindo que estes órgãos apareçam mais claramente nas radiografias. O radiologista pode ver úlceras, deformidades, lesões elevadas, hérnias ou obstruções. Usando um aparelho chamado fluoroscópio, o radiologista pode também ser capaz de observar o funcionamento do aparelho digestivo a partir do progresso do bário através dos órgãos. Esta parte do procedimento mostra problemas na função muscular do esôfago, estômago e duodeno – por exemplo, se os movimentos peristálticos do esôfago de uma pessoa com dificuldades para engolir estão anormais. À medida que o bário chega ao intestino delgado, o radiologista pode estudar também este órgão (trânsito intestinal).

O exame dura cerca de uma a duas horas. Não há desconforto. O bário pode causar constipação e deixar as fezes esbranquiçadas por alguns dias.

Preparo 

O estômago e o intestino delgado devem estar vazios para que o exame seja preciso, por isto deve ser respeitado jejum a partir da meia-noite da véspera do exame. O médico radiologista poderá dar instruções complementares.

Comer – principalmente doces – e fazer sexo pode reduzir o estresse ao inibir as respostas à ansiedade no cérebro, segundo estudo da Universidade de Cincinnati, nos Estados Unidos. E, de acordo com os pesquisadores, esse efeito das atividades prazerosas pode durar pelo menos sete dias.

Em testes com ratos, os pesquisadores observaram que os roedores que, por duas semanas, foram alimentados com uma solução adoçada artificialmente duas vezes por dia apresentaram frequência cardíaca reduzida e menores níveis de hormônios do estresse. E os efeitos foram similares para os ratos que tiveram livre acesso a seus parceiros sexuais.

Por outro lado, os ratos que não tiveram nenhum dos dois privilégios e aqueles que apenas receberam a solução de açúcar direto no estômago não apresentaram esses indicadores.

“Essas descobertas nos oferecem um entendimento mais claro da motivação pelo consumo de ‘comidas de conforto’ durante os momentos de estresse, e influenciam as estratégias terapêuticas para prevenção e tratamento da obesidade e outros distúrbios associados à ansiedade”, destacou a pesquisadora Yvonne Ulrich-Lai. “Entretanto, é importante notar que, baseado nos resultados, mesmo pequenas quantidades de comidas prazerosas podem reduzir os efeitos do estresse. E outro tipo de recompensa natural – a atividade sexual – similarmente reduz a resposta ao estresse”, concluiu a especialista.

Em estudo feito nos EUA com 300 pessoas que sofriam de depressão, psiquiatras subestimaram queixas dos pacientes

Sintomas causados por drogas têm impacto na qualidade de vida e, muitas vezes, provocam o abandono do tratamento.

Ganho de peso, tremor, diminuição da libido, insônia. Uma parcela das pessoas que tomam antidepressivos enfrenta esses e outros efeitos colaterais.
São sintomas que têm grande impacto na qualidade de vida e que explicam, muitas vezes, o abandono do tratamento. Apesar disso, psiquiatras e outros médicos que prescrevem essas drogas negligenciam a questão.

É o que indica uma pesquisa a ser publicada no “Journal of Clinical Psychiatry”. As queixas dos 300 voluntários sobre os efeitos colaterais dos remédios foram 20 vezes mais frequentes do que as observadas por seus psiquiatras.
Os pacientes anotaram, em uma lista de 31 efeitos colaterais, a frequência com que os sentiam e o grau de incômodo que representavam. Depois, os pesquisadores checaram, nas fichas médicas deles, os dados de efeitos colaterais anotados pelo médico de cada paciente.

Mesmo quando os pacientes descreveram os efeitos como frequentes ou muito incômodos, os médicos os registraram com uma frequência duas a três vezes menor nas fichas.

Zimmerman diz que estudos sobre essas drogas, patrocinados pela própria indústria farmacêutica, devem estar subestimando seus efeitos negativos.
Para Ana Luíza Camargo, coordenadora do núcleo de medicina psicossomática e psiquiatria do hospital Albert Einstein, as queixas do paciente nem sempre são ouvidas. “No afã de tratar, é possível que passem despercebidas.”
Renério Fráguas, coordenador da residência do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo, considera o alerta importante para psiquiatras, mas, principalmente, para não especialistas. “Eles tratam um porcentual significativo de pacientes com depressão, mas, como cuidam de outros aspectos, falta tempo para olharem mais para isso.”
Fráguas diz que muitos sintomas não são causados pelo remédio, mas pela depressão. A opinião é semelhante à de Miguel Roberto Jorge, professor-associado de psiquiatria da Unifesp. “Muitos pacientes têm queixas múltiplas”, diz.
Segundo Jorge, os diferentes antidepressivos têm eficácia muito parecida, daí a importância dos efeitos colaterais na escolha do remédio. “Estamos tão preocupados em saber se houve redução dos sintomas como em saber se apareceram efeitos colaterais”, acredita.

Efeitos colaterais estão entre os principais motivos que levam a pessoa a interromper a medicação. “Acontece com frequência, o que é uma pena, porque poderíamos esclarecer se o problema vai continuar, se representa perigo ou, se for o caso, trocar o remédio”, diz Jorge. Para ele, a maioria desses efeitos não ameaça a saúde, mas os pacientes não sabem disso.
Segundo Fráguas, se a depressão está sendo tratada pela primeira vez, a tendência é trocar o remédio que dá muitos efeitos. Mas, se a pessoa já se tratou antes ou apresenta um quadro grave, o indicado é tentar subir a dose aos poucos, para minimizar efeitos colaterais.

Para Camargo, do Einstein, se a queixa é comprovada e causa muito desconforto, pode ser hora de partir para outra droga. Mas ela crê que há casos em que é preciso tolerar algum efeito colateral. “Com uma conversa, pode ser administrável.”

A osteoporose é uma doença caracterizada pela redução da quantidade e da qualidade de osso, o que fragiliza sua estrutura e facilita a ocorrência de fraturas. É de progressão lenta e não há dor ou outros sintomas e sinais que indiquem o início da doença. O primeiro sinal é, geralmente, a ocorrência de uma fratura óssea ao mínimo trauma.

O diagnóstico é feito por um exame chamado “densitometria óssea”, e deve ocorrer precocemente para melhor controle da doença.

A osteoporose é considerada um grave problema de saúde pública, sendo uma das mais importantes doenças associadas como envelhecimento.

Por que ela se desenvolve?

Vários fatores colaboram para o surgimento da osteoporose

– A inadequada formação dos ossos durante a infância e adolescência;

– A chegada da menopausa, com a redução dos hormônios femininos;

– Uso de medicações como os corticóides, que podem alterar o ritmo de regeneração do osso;

– Predisposição genética;

– Etnia branca ou asiática;

– Baixa estatura ou massa muscular pouco desenvolvida;

– Ingestão de pouco cálcio;

– Sedentarismo;

– Pouca exposição ao sol;

– Tabagismo;

– Alcoolismo

Como evitar?

A prática de exercícios físicos é fundamental. Exercícios com baixo impacto são importantes para a saúde em geral; entretanto, os exercícios com impacto, como a musculação, têm maior atuação nos ossos. Verifique com seu médico a possibilidade de realização desses exercícios.

Ingerir quantidades adequadas de cálcio durante toda a vida, mas, em especial na pós-menopausa. O leite e seus derivados são fontes ricas em cálcio. A exposição solar diária, durante 15 minutos, no começo da manhã ou após as 16 horas, favorece a formação de vitamina D pelo organismo, fundamental na saúde dos ossos. Muitas vezes pode ser necessária a suplementação de cálcio e vitamina D.

O uso da medula óssea como forma de tratamento oriunda de 1891, quando foi administrada por via oral no tratamento de leucemia por Brown-Sequard e D’Arsonaval. A partir de 1945, devido a grande incidência de casos novos de leucemia relacionadas as tragédias nucleares de New Mexico (EUA) e de Hiroshima (Japão), os estudos sobre o Transplante de Medula Óssea (TMO) foram impulsionados. A descrição e esclarecimento do sistema HLA em 1964 por Dausset permitiram que em 1972 Thomas e colaboradores realizassem, com sucesso, o primeiro TMO alogênico em um paciente portador de anemia aplástica grave. 

O conceito básico deste tratamento é que a partir de um doador coletamos as células progenitoras (células tronco) capazes de reconstituir a medula óssea e infundimos no receptor (paciente) após preparo adequado com o chamado regime de condicionamento. O regime de condicionamento é constituído por altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia, em combinações variadas dependendo da doença de base, e tem como objetivos:

• Efeito imunossupressor, permitindo que as células progenitoras se alojem na medula óssea sem serem destruídas pelo sistema imunológico do receptor;
• Efeito tumoricida, que em doenças oncológicas e onco-hematológicas levam a destruição de células tumorais.

Quais os tipos de transplante?

• Quanto ao doador: 

Autogênico – quando o doador e o receptor são a mesma pessoa, ou seja, as “células mãe” do paciente são coletadas e conservadas, através de um processo conhecido com criopreservação (congelamento em temperaturas ultra-baixas), sendo re-infundidas no próprio paciente após o regime de condicionamento.

Alogênico – quando o doador e receptor são pessoas diferentes. O doador deve ser compatível (a partir da tipagem do antígeno de histocompatibilidade = HLA) ao receptor, podendo ser consangüíneo (geralmente irmãos) ou não consangüíneos (através de bancos de medula).

Singênico – quando o doador é irmão gêmeo univitelínico (geneticamente igual) ao receptor

• Quanto a fonte das células 

Medula Óssea (coletada por punções nas cristas ilíacas em centro cirúrgico)

Sangue Periférico (coletadas por aférese após estimulação em banco de sangue)

Cordão Umbilical (coletadas na sala de parto após preparo adequado)

• Quanto a compatibilidade 

Compatível (HLA classe I e II idênticos)

Semi-compatível (HLA diferem em 1 ou mais locus)

Como se coleta a medula óssea?

1. Doador em decúbito ventral (de bruços) sob anestesia. Observa-se agulha de Jemishid sendo implantada na espinha ilíaca postero-superior. (osso da bacia). Posteriormente, conecta-se uma seringa à agulha e realiza-se a aspiração de 5 ml de medula óssea por punção, até retirada de volume adequado. (10 a 15 ml/kg de peso do receptor).
2. A medula coletada é colocada em um becker contendo soro fisiológico e heparina (anticoagulante). Após o volume total ter sido coletado este produto é filtrado e passado para bolsas coletoras de hemocomponentes. Posteriormente as bolsas são encaminhadas para infusão no paciente (TMO alogênico) ou para congelamento (TMO autogênico). 
3. Outra forma de coletar-mos as células progenitoras é fazer com que elas sejam mobilizadas da medula óssea para o sangue periférico (através de fatores estimuladores), sendo posteriormente coletadas através de máquinas especiais de aferese.
4. Outra opção para se obter células para o TMO é o sangue de cordão umbilical. O sangue do cordão umbilical é coletado e conservado sob congelamento, podendo ser utilizado como fonte de células para um futuro receptor.

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Quais as indicações do transplante de medula óssea ?

Doenças onco-hematológicas	leucoses agudas (LMA ou LLA)leucemia mielóide crônicasíndromes mielodisplásticaslinfomas ( Hodgkin e não Hodgkin)mieloma múltiplomieloesclerose aguda maligna
Doenças imuno-hematológicas	anemia aplástica graveanemia de Fanconihemoglobinopatiasimunodeficiência combinada severasíndrome de Wiscott-Aldrich
Doenças oncológicas	tumor de testículotumor de mamatumor de ovárioneuroblastomas outros tumores sólidos