Definição:
– Os linfomas constituem um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas
pela proliferação clonal de células linfóides B ou T malígnas. Esta
proliferação usualmente está limitada aos órgãos linfáticos (gânglios,
amígdalas, baço, tecido linfóide de mucosa no tubo digestivo), entretanto,
em casos mais graves ou avançados, também pode haver infiltração de
órgãos contíguos ou distantes (fígado, pele, medula óssea, cérebro, ossos).
– Há dois grandes grupos de linfoma que têm características clínicas gerais
semelhantes, porém com constituição celular bastante distinta: a doença de
Hodgkin e os linfomas não-Hodgkin. Esta diferença na constituição celular
resulta em doenças com história natural diversa e, conseqüentemente, com
planos de tratamento individualizados. Devido à complexidade do tema,
limitaremos esta matéria à discussão dos aspectos relativos aos linfomas
não-Hodgkin (LNH).
Epidemiologia
– A incidência de LNH aumenta progressivamente com a idade, sendo mais
prevalente a partir da quarta década de vida. O linfoma linfoblástico e o
linfoma de Burkitt constituem exceção a esta regra, sendo mais comuns
entre crianças e adultos jovens (< 20 anos). Nos EUA são esperados 43000
casos novos/ano, com discreto predomínio de homens sobre mulheres. Os
dados epidemiológicos brasileiros são pouco conhecidos, entretanto, de
acordo com um levantamento realizado pela Secretaria de Estado da Saúde,
para o Distrito Federal estima-se 150 novos casos no ano de 2005. Estudos
recentes revelam uma tendência de elevação progressiva nas taxas de
incidência desta patologia no mundo, mas os fatores ainda são
desconhecidos.
Classificação
O diagnóstico de linfoma só é possível através da biópsia do tecido ou órgão
afetado. Todavia, a denominação LNH compreende um amplo conjunto de
patologias diferentes com características próprias. Em 2001, através do
agrupamento de doenças com características morfológicas, fenotípicas,
genéticas e clínicas semelhantes, a OMS elaborou e publicou uma
classificação de LNH amplamente aceita, que representa o consenso entre
hematologistas e patologistas (tabela).
Clínica
Do ponto de vista prático, os LNH podem ser divididos em dois grandes grupos:
os LNH indolentes (constituídos por células tumorais de pequeno tamanho,
parecidas com as células normais maduras, freqüentemente distribuídas à forma
de folículos – figura 1) e os LNH agressivos (compostos por células de maior
tamanho, semelhantes às células mais imaturas, infiltrando difusamente o tecido
– figura 2). Estas diferenças histológicas têm repercussão na apresentação
clínica:
LNH Indolente – células pequenas – folicular (figura 3)
– Predomínio em pacientes idosos
– Adenomegalia lentamente progressiva (meses ou anos)
– Hepato-esplenomegalia freqüente (sem alteração dos exames
laboratorias)
– Infiltração da medula óssea comum (pode haver “leucemização”)
– Envolvimento extra-nodal: pulmão, pleura, pele, mama e trato digestivo
– Infiltração renal e de sistema nervoso central é rara
– Complicações: fenômenos auto-imunológicos (anemia hemolítica,
púrpura trombocitopênica), hiperesplenismo, edema linfático.
LNH Agressivo – células grandes – difuso (figura 4)
– Predomínio em pacientes mais jovens
– Adenomegalia de aparecimento abrupto e rapidamente progressivo
(semanas ou poucos meses)
– Hepato-esplenomegalia variável (com provas laboratoriais alteradas)
– Infiltração medula óssea incomum
– Envolvimento extra-nodal freqüente: trato digestivo, sistema nervoso
central e pulmão
– Complicações: compressão de estruturas adjacentes, sintomas “B”
(febre, sudorese, perda de peso)
Estagiamento
Antes de iniciar o tratamento dos pacientes portadores de LNH faz-se necessário
conhecer também a extensão da doença. O processo através do qual
pesquisamos todos os possíveis sítios de acometimento da doença denominamos
de estagiamento. Além de possibilitar a reavaliação do paciente após o
tratamento, através das informações obtidas com o estagiamento somos capazes
de avaliar o prognóstico e, conseqüentemente, de ajustar adequadamente o plano
terapêutico.
Para determinar o estagiamento são imprescindíveis os dados da história clínica
e do exame físico, os resultados de exames laboratoriais (hemograma,
bioquímica, sorologia) e de imagem (tomografia, cintilografia), além de biópsia
de medula óssea e, em casos selecionados, punção liquórica. Em linhas gerais,
os pacientes são classificados em estágios que variam de I à IV, de acordo com
o grau de comprometimento sistêmico do organismo, sendo o estágio IV a forma
mais avançada da doença (figura 4).
Tratamento
O tratamento do LNH está calçado em dois pilares: quimioterapia e radioterapia.
A maneira pela qual os diferentes medicamentos quimioterápicos são
combinados, e se haverá associação com radioterapia ou não, depende do tipo
específico de LNH, do estagiamento do paciente e da experiência da equipe
médica. Embora muitas sejam as possibilidades, os LNH indolentes tendem a
receber tratamento com esquemas mais simples (monoquimioterapia), ao passo
que para os LNH agressivos são reservados protocolos mais intensos
(poliquimioterapia).
A grande novidade em relação ao tratamento do LNH está na disponibilidade de
uma nova arma: os anticorpos monoclonais. Os anticorpos monoclonais são
produzidos em laboratório e dirigidos especificamente contra determinadas
substâncias (antígenos) encontradas na superfície das células cancerígenas. Após
a ligação do anticorpo à célula alvo há o desencadeamento de vários
mecanismos de ação que acabam por levar à morte dessas células (figura 5).
Desta maneira os anticorpos monoclonais atingem apenas as células doentes e
preservam as sadias. Oferecendo aos pacientes maiores chances de cura com
melhor qualidade de vida, possuem boa tolerabilidade, não se observando os
efeitos colaterais relacionados à quimioterapia (alopecia, náuseas, toxicidades
cardíaca, renal e medular óssea). O primeiro anticorpo monoclonal aprovado
para uso comercial foi o rituximabe (MabThera® – Roche) que apresenta
eficácia comprovada no tratamento de LNH de células B (CD20 +).
Obs: para maiores informações sobre linfomas e outras doenças oncohematológicas,
contatar Dr. Jorge Vaz (Cettro – Centro de Câncer de Brasília, e-mail
jorgevaz@cettro.com.br)
